摘要：髖部骨折手術(shù)較為復(fù)雜，尤其在老年患者治療中，對于手術(shù)及麻醉均需要謹(jǐn)慎處理，避免影響功能恢復(fù)。其中麻醉安全是髖部骨折尤其老年患者術(shù)中較為受到關(guān)注問題，如不同麻醉方式對患者認(rèn)知功能的影響、對術(shù)后譫妄的影響等。本研究中，從髖骨骨折圍術(shù)期麻醉方式選擇、麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、圍術(shù)期麻醉安全管理幾個方向，對已有研究資料進(jìn)行總結(jié)，并綜述如下。

　　骨科患者手術(shù)治療中長時間處在麻醉狀態(tài)，存在靜脈血栓、血流動力學(xué)改變風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)可引發(fā)栓子脫落發(fā)展成為肺栓塞[1]。以髖部骨折患者為例，多見老年患者，對于手術(shù)及麻醉處理安全性要求較高[2]。其中麻醉方式或麻醉深度等選擇不當(dāng)，可能引發(fā)術(shù)后譫妄、認(rèn)知障礙、術(shù)中低血壓等[3]。為此，有必要不斷加深對骨科患者手術(shù)治療麻醉安全的研究，為患者麻醉安全管理提供指導(dǎo)。

　　1 髖部骨折圍術(shù)期麻醉方式

　　1.1 全身麻醉

　　全身麻醉下手術(shù)治療舒適度較高，有助于呼吸管理[4]。其缺陷體現(xiàn)在需要足夠的麻醉深度才可消除術(shù)中創(chuàng)傷性刺激所引發(fā)的應(yīng)激障礙。而麻醉深度控制不當(dāng)可能影響患者生理功能，出現(xiàn)明顯血流動力學(xué)改變。同時全身麻醉中主要以氣管插管機(jī)械通氣下進(jìn)行，此種操作可能增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。全身麻醉過程所用藥物中，肌肉松弛藥物容易殘留，阿片類藥物可引發(fā)呼吸抑制，或影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。全身麻醉對于髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)的研究較為受到關(guān)注，但是否存在必然關(guān)聯(lián)還存在諸多爭論。

　　1.2 椎管內(nèi)麻醉

　　在髖部骨折患者治療期間，椎管內(nèi)麻醉可獲取到良好麻醉效果。椎管內(nèi)麻醉方式有助于預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓形成[6]。但存在的問題是椎管內(nèi)麻醉方式可能造成嚴(yán)重低血壓與呼吸抑制。尤其對于髖部骨折老年患者的麻醉處理中，麻醉后可能發(fā)生基于交感神經(jīng)組織與血管擴(kuò)張的嚴(yán)重低血壓。若老年患者本身存在心肺疾病，則具有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)。另外髖部骨折的老年患者多應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療，其目的在于降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7]。在此種治療情況下，若椎管內(nèi)麻醉穿刺時機(jī)不當(dāng)，則容易引發(fā)硬膜外血腫。

　　1.3 外周神經(jīng)阻滯麻醉與復(fù)合麻醉

　　外周神經(jīng)組織麻醉處理中對患者給予局部用藥，為此有助于降低全身用藥相關(guān)循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的不良影響[8]?，F(xiàn)在臨床中所應(yīng)用的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，也是對于老年患者而言較為安全的麻醉方式。髂筋膜阻滯能夠安全且有效維持老年患者圍術(shù)期疼痛干預(yù)效果?；诼樽聿僮骺梢暬潭鹊牟粩嗵嵘庵苌窠?jīng)阻滯麻醉方式的優(yōu)勢及安全性進(jìn)一步提升，在髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)中具有顯著優(yōu)勢。

　　復(fù)合麻醉具有麻醉藥物用量少與麻醉效果平穩(wěn)等優(yōu)勢[9]。全身麻醉復(fù)合外周神經(jīng)組織處理方案，有助于降低術(shù)中麻醉藥物總用量同時可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)在臨床中針對于髖部骨折老年患者而言，認(rèn)為復(fù)合麻醉在安全性與有效性上均具備較高應(yīng)用價值，為此臨床應(yīng)用廣泛。

　　2 髖部骨折圍術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

　　2.1 低血壓

　　髖部手術(shù)治療多為老年患者，多存在心肌收縮力減弱與心排血量降低情況，這導(dǎo)致患者對于循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力薄弱，可出現(xiàn)血容量調(diào)節(jié)功能下降表現(xiàn)[10]。已有大量報(bào)道證實(shí)，全身麻醉與局部麻醉下患者發(fā)生低血壓可能性不存在明顯差異[11]。但對于髖部骨折手術(shù)治療的老年患者而言，在局部麻醉處理后，其血壓降低幅度與發(fā)作頻率均高于全身麻醉[12]。在局部麻醉處理中，借助于導(dǎo)管，持續(xù)向椎管內(nèi)注射麻醉藥物，以單次麻醉對比，更有助于降低術(shù)中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.2 認(rèn)知功能障礙

　　髖部骨折手術(shù)治療后，老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙可達(dá)到 30% 左右，但具體發(fā)病機(jī)制還不清楚，臨床認(rèn)為可能與中樞炎癥與乙酰膽堿等相關(guān)[13]。對于不同麻醉方式，在術(shù)后認(rèn)知功能障礙中的影響還存在一定爭論[14]。其中有報(bào)道顯示以局部麻醉作為參照，全身麻醉處理后，患者更容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙，其原因可能為丙伯芬與芬太尼能藥物的應(yīng)用以及用藥量。在近年來麻醉技術(shù)持續(xù)發(fā)展下，臨床醫(yī)生對于認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識水平也在不斷提升，促使術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率有效下降。

　　3 髖骨骨折圍術(shù)期麻醉安全管理

　　3.1 術(shù)前心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估

　　在髖部骨折患者尤其老年患者術(shù)前評估中，心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)評估至關(guān)重要。其重點(diǎn)內(nèi)容主要為鑒別心臟疾病類型、評估心功能、明確心臟氧供需平衡情況。術(shù)前需要對患者或其家屬詳細(xì)詢問既往病史，同時完善體格檢查與相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目[15]。對于合并不穩(wěn)定性心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；颊叩膰g(shù)期干預(yù)，需要充分明確此類患者萎縮期發(fā)生心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高。而髖部骨折老年患者多存在高血壓疾病，此類患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要為關(guān)鍵臟器損害程度。針對合并高血壓，髖部骨折患者的手術(shù)治療，在麻醉前需要充分評估靶器官功能情況。

　　3.2 術(shù)中麻醉深度監(jiān)測

　　對于全身麻醉患者而言，麻醉深度需要結(jié)合患者個體化情況控制。理想的麻醉深度需要滿足手術(shù)過程無意識狀態(tài)，但同時不能夠影響患者關(guān)鍵器官功能[16]。麻醉深度過淺或過深均容易引發(fā)多重不良反應(yīng)，包括認(rèn)知功能障礙與術(shù)后嘔吐等。為此對于髖部骨折患者，術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測至關(guān)重要。以往臨床主要借助于觀察臨床指征，評估麻醉深度為麻醉藥物劑量調(diào)整提供指導(dǎo)。后期在肌松劑與血管擴(kuò)張劑等藥物的廣泛應(yīng)用下，導(dǎo)致麻醉醫(yī)生很難通過臨床體征進(jìn)行麻醉深度判斷。此種情況下推進(jìn)了麻醉深度監(jiān)測儀的出現(xiàn)，此種設(shè)備對于麻醉藥物類型不存在依賴性，可實(shí)現(xiàn)動態(tài)化且持續(xù)無創(chuàng)的麻醉深度顯示。

　　結(jié)論：對于髖部骨折患者圍手術(shù)期麻醉問題的研究，主要集中在麻醉方式的選擇與麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及安全控制等方面。所呈現(xiàn)研究資料范圍較廣，但在某些方面深度不足，例如在同樣麻醉方式下不同麻醉藥物應(yīng)用安全性的差異；同種麻醉方式與麻醉藥物用量下不同年齡段患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)的差異等?；诖嗽谖磥響?yīng)對骨科手術(shù)患者麻醉安全問題，進(jìn)行更有針對性且深入的研究。

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