霍星茹 ?；巯? 劉寧 王萍 扈靜 靳麗娜 王紅

　　【摘要】 小兒硬脊膜外血腫是一種臨床罕見但預(yù)后嚴(yán)重的疾病，其典型臨床表現(xiàn)包括頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)及肢體麻木等癥狀。由于該病癥狀缺乏特異性，臨床診斷中常出現(xiàn)漏診和誤診，若未能及時(shí)干預(yù)，極易導(dǎo)致脊髓不可逆性損害?，F(xiàn)報(bào)告1例硬脊膜外血腫所致高位截癱患兒的診療過程，通過中西醫(yī)結(jié)合治療及系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，患兒病情獲得顯著改善。在治療過程中，護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施了包括呼吸道管理、發(fā)熱控制、心理支持、中醫(yī)特色護(hù)理及壓瘡預(yù)防等在內(nèi)的全方位護(hù)理方案。經(jīng)過1個(gè)月的精心治療與護(hù)理，患兒成功脫離呼吸機(jī)，實(shí)現(xiàn)下床活動(dòng)，各器官功能逐步恢復(fù)。案例表明，早期開展中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)疾病康復(fù)具有重要臨床價(jià)值，同時(shí)也凸顯了系統(tǒng)化護(hù)理在重癥患兒治療中的關(guān)鍵作用。

　　【關(guān)鍵詞】 硬脊膜外血腫；高位截癱；肺康復(fù)訓(xùn)練；兒童

　　中圖分類號(hào) R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223(2025)07-558-04

　　小兒硬脊膜外血腫是一種臨床罕見疾病，患兒常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)及肢體麻木等癥狀[1]。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，漏診和誤診率較高，若不及時(shí)治療，極易導(dǎo)致脊髓不可逆性損害。研究表明，硬脊膜外血腫的主要治療方法包括外科手術(shù)清除、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及康復(fù)治療[2-3]，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于嬰幼兒硬脊膜外血腫所致高位截癱的案例報(bào)道較為罕見。2023年10月26日，醫(yī)院收治1例因硬脊膜外血腫導(dǎo)致高位截癱的患兒。該患兒因肢體無(wú)力伴頸部歪斜，且血腫較大，曾在外院行頸部硬脊膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后恢復(fù)不理想，需氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，雙上肢肌力為0級(jí)，雙下肢肌力為2-級(jí)，自主呼吸節(jié)律差，呼吸驅(qū)動(dòng)力弱。因拔管困難行氣管切開術(shù)，后又因脫離呼吸機(jī)困難，遂轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)一步治療。該患兒病情危重且復(fù)雜，對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高要求。經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療及系統(tǒng)化護(hù)理，患兒成功脫離呼吸機(jī)，能夠下床坐輪椅活動(dòng)，肢體動(dòng)作明顯增多，病情得到顯著改善。本案例旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療在此類患兒護(hù)理中的效果及護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

　　1 病例報(bào)告

　　患兒，男，2歲4個(gè)月，于2023年6月16日突發(fā)肢體無(wú)力伴頸部歪斜，表現(xiàn)為不能豎頭、上肢無(wú)法抬起、下肢可活動(dòng)但無(wú)法行走，無(wú)意識(shí)障礙及明顯呼吸道、消化道癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后病情未見好轉(zhuǎn)，且下肢肌力進(jìn)一步下降，遂于7月1日轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行頸部硬脊膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后因拔管困難行氣管切開術(shù)。患兒因中樞神經(jīng)受損合并頸部手術(shù)切口反復(fù)感染，體溫波動(dòng)在37.0～38.4℃，且因撤機(jī)困難，胸部CT提示肺炎并雙肺部分不張。為尋求進(jìn)一步治療，患兒于2023年10月26日轉(zhuǎn)入河北省中醫(yī)院，以“氣管切開術(shù)后拔管困難”收入科室?；純浩鸩∏?周曾從床上墜落，當(dāng)時(shí)未見明顯肢體腫脹及意識(shí)障礙、嘔吐等癥狀。父母體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。入院時(shí)，患兒持續(xù)依賴呼吸機(jī)輔助呼吸。體格檢查顯示，患兒神志清楚，反應(yīng)正常，皮膚欠紅潤(rùn)，后頸部可見長(zhǎng)約8cm的手術(shù)瘢痕。氣管切開套管局部敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)明顯吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗，對(duì)稱，可聞及痰鳴音。心率110次/min，律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及病理性雜音?；純嚎捎妹娌勘砬楸磉_(dá)喜好，頭部可左右小幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，雙上肢肌力0級(jí)，雙下肢肌力2-級(jí)，四肢肌張力低，痛覺存在。雙側(cè)腹壁反射及膝腱反射均可引出。肺部檢查提示感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部濕啰音、痰液增多及呼吸憋喘。西醫(yī)診斷：高位截癱；氣管切開術(shù)后拔管困難；肺炎；創(chuàng)傷性硬脊膜外血腫。中醫(yī)診斷：痿癥；肺痿。

　　患兒自2023年10月26日入院以來(lái)，持續(xù)在科室接受系統(tǒng)化治療與護(hù)理。責(zé)任護(hù)士針對(duì)患兒病情，實(shí)施了包括呼吸道管理、發(fā)熱控制、心理支持、中醫(yī)特色護(hù)理及壓瘡預(yù)防在內(nèi)的全方位護(hù)理措施，同時(shí)配合醫(yī)生開展肺康復(fù)訓(xùn)練及針灸、推拿等中醫(yī)治療。經(jīng)過精心護(hù)理與治療，患兒病情顯著改善，從入院時(shí)的全身肌無(wú)力到2024年8月10日起能夠抬頭、聳肩、抖腿、伸腿，并且可以脫機(jī)下床坐輪椅，患兒的身體狀況發(fā)生了質(zhì)的飛躍。截至2024年9月20日，患兒已完全脫離呼吸機(jī)，體溫穩(wěn)定在36～37℃，脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)評(píng)分（SRS）為50分。在2023年10月26日- 2024年11月15日的住院期間，未發(fā)生壓瘡?；純耗軌蜃灾鬟M(jìn)食雞蛋、水果等食物，經(jīng)口進(jìn)食水或奶粉量達(dá)到120ml/次。肌力評(píng)估顯示，前臂肌力由0級(jí)提升至2級(jí)，下肢肌力由2-級(jí)增強(qiáng)至2+級(jí)。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士的有效溝通和良好的專業(yè)素養(yǎng)顯著提升了患兒家屬的依從性，使其積極配合護(hù)理工作，進(jìn)一步加速了患兒病情的好轉(zhuǎn)。

　　2 護(hù)理方案

　?。?）呼吸道護(hù)理：針對(duì)清理呼吸道無(wú)效的問題（表現(xiàn)為痰液黏稠、每4小時(shí)吸痰1次且每次吸出1.5ml白色黏痰），護(hù)理目標(biāo)是維持血氧飽和度（SPO2）≥90%并減少痰液滯留。通過定時(shí)吸痰、痰液黏稠時(shí)使用0.9%氯化鈉注射液1ml進(jìn)行氣道濕化，發(fā)熱時(shí)聯(lián)合美林退熱及抗生素和霧化治療，病房溫濕度控制在22～24℃和50%～60%，以及氣管切開頸部墊軟枕輔助排痰等措施，取得了顯著效果。3天后血常規(guī)及血?dú)夥治龌謴?fù)正常，5天后胸部CT顯示好轉(zhuǎn)，停用抗生素及霧化治療，痰量降至0.5ml/次，吸痰頻率調(diào)整為2次/天。

　?。?）發(fā)熱護(hù)理：針對(duì)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效的問題（表現(xiàn)為體溫在37～39℃波動(dòng)且中樞神經(jīng)功能失調(diào)），護(hù)理目標(biāo)是使體溫穩(wěn)定在36.0～37.5℃。通過使用冰毯動(dòng)態(tài)控溫和感應(yīng)探頭持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，最終使體溫恢復(fù)至36～37℃，生理狀態(tài)恢復(fù)平穩(wěn)。

　　（3）肺康復(fù)護(hù)理：針對(duì)自主呼吸障礙的問題（表現(xiàn)為依賴高頻呼吸機(jī)且雙肺不張），護(hù)理目標(biāo)是脫離呼吸機(jī)并建立自主呼吸。通過膈肌電刺激、呼吸機(jī)電刺激聯(lián)合胸廓回彈和肋間松動(dòng)等手法治療，患者成功完全脫機(jī)57天，改用人工鼻吸氧1L/min，心率維持在90～120次/min，呼吸頻率為30～36次/min，SPO2穩(wěn)定在95%以上。

　　（4）預(yù)防感染護(hù)理：針對(duì)潛在感染風(fēng)險(xiǎn)的問題（表現(xiàn)為免疫力低下和黏膜屏障受損），護(hù)理目標(biāo)是確保住院期間無(wú)感染發(fā)生。通過醫(yī)護(hù)人員及家屬嚴(yán)格手衛(wèi)生、集中操作、維持病房適宜溫濕度、每天2次氣切及口腔護(hù)理，并及時(shí)更換污染紗布等措施，有效防止了感染的發(fā)生，最終肺部及氣切口未再感染。

　　（5）中醫(yī)介入護(hù)理：針對(duì)吞咽困難和肌力低下的問題（表現(xiàn)為洼田飲水試驗(yàn)5級(jí)、上肢肌力0級(jí)和下肢肌力2-級(jí)），護(hù)理目標(biāo)是改善吞咽功能至可進(jìn)食水，并提升肌力至≥2級(jí)。通過口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頰車和地倉(cāng)等穴位推拿，以及針刺印堂和足三里等增強(qiáng)神經(jīng)功能的措施，取得了顯著效果。患者能夠經(jīng)口進(jìn)食固體食物及每次飲水120ml，洼田飲水試驗(yàn)提升至3級(jí)，上下肢肌力均達(dá)到2級(jí)及以上，能夠完成抬頭、伸腿和聳肩等動(dòng)作。

　?。?）便秘護(hù)理：針對(duì)排便困難的問題（表現(xiàn)為排便頻率為7天/次，且便干質(zhì)硬），護(hù)理目標(biāo)是恢復(fù)排便頻率至1～2天/次。通過每天2次腹部順時(shí)針按摩、脾俞和足三里點(diǎn)穴，以及喂養(yǎng)易消化水解奶粉等措施，成功使排便頻率恢復(fù)至2天/次，有效改善了患者的便秘狀況。

　　（7）心理護(hù)理：針對(duì)焦慮情緒的問題[表現(xiàn)為社交反應(yīng)量表（SRS）評(píng)分70分]，護(hù)理目標(biāo)是減輕焦慮情緒。通過輕聲安撫、背部撫摸和動(dòng)畫片互動(dòng)轉(zhuǎn)移注意力等措施，成功使SRS評(píng)分降至50分，患者能夠脫機(jī)坐輪椅活動(dòng)，并主動(dòng)通過表情表達(dá)情緒，心理狀態(tài)得到顯著改善。

　?。?）預(yù)防壓瘡護(hù)理：針對(duì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)的問題（表現(xiàn)為評(píng)分11分），護(hù)理目標(biāo)是確保住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生。通過每2小時(shí)翻身拍背、骨突處墊軟墊、皮膚干燥時(shí)涂潤(rùn)膚露，以及脫機(jī)后每天輪椅活動(dòng)2小時(shí)等措施，成功預(yù)防了壓瘡的發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分降至15分，患者皮膚狀態(tài)保持良好。

　　通過系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)及中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)，患兒呼吸、吞咽、肌力及心理狀態(tài)顯著改善，感染等并發(fā)癥有效控制，逐步恢復(fù)基本生活能力。

　　3 討論

　　硬脊膜外血腫是一種相對(duì)罕見但預(yù)后較差的疾病。患者通常會(huì)出現(xiàn)突發(fā)性背部疼痛，隨后在幾小時(shí)至幾天內(nèi)出現(xiàn)疼痛部位以下脊髓平面的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀[4-5]。疼痛可以表現(xiàn)為一過性、陣發(fā)性或反復(fù)發(fā)作性。自1860年Jackson首次報(bào)道硬脊膜外血腫以來(lái)，人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，其報(bào)道率也呈上升趨勢(shì)[6-7]。該病發(fā)病急劇，一旦漏診、誤診或延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，往往會(huì)導(dǎo)致截癱或不可逆的神經(jīng)功能障礙，造成終身殘疾，后果嚴(yán)重。目前，關(guān)于硬脊膜外血腫的發(fā)病機(jī)制存在多種說法，大致可分為兩類。一類認(rèn)為是靜脈出血。由于椎后靜脈和硬膜外靜脈沒有瓣膜，當(dāng)咳嗽、噴嚏、彎腰、用力排便等使腹腔或胸腔壓力增加時(shí)，容易造成靜脈血流淤滯或逆流，靜脈壓力升高。若合并血管異常，可自發(fā)破裂出血；若進(jìn)行硬膜外操作，則易損傷血管而出血[8]。另一類認(rèn)為是硬脊膜外動(dòng)脈出血[9]。然而，臨床上幾乎沒有慢性型和緩慢加重過程支持動(dòng)脈性出血的說法。這兩種說法均不能解釋所有病例，其確切的發(fā)生機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。此外，脊柱術(shù)后血腫多由于局部滲血多而引流不暢所致[10]。

　　該病例患者因年齡較小，來(lái)院時(shí)無(wú)法脫離呼吸機(jī)自主呼吸，且高位截癱癥狀較為嚴(yán)重。護(hù)理方法主要采用中西醫(yī)結(jié)合的方式，尤其通過肺康復(fù)治療、針灸及穴位按摩等護(hù)理措施，使患兒成功脫離呼吸機(jī)，達(dá)到下床坐輪椅活動(dòng)的狀態(tài)，肢體動(dòng)作明顯增多，并改善了其吞咽困難癥狀，取得了較好的轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，對(duì)患兒及其父母進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，有效緩解了患者的緊張和疲憊感，調(diào)節(jié)了情緒，增強(qiáng)了信心，使其獲得了良好的照護(hù)體驗(yàn)。

　　在患兒接受西醫(yī)治療以緩解癥狀的同時(shí)，中醫(yī)介入通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，達(dá)到了事半功倍的效果。由此可見，在臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合能夠發(fā)揮出最佳效果，幫助患者克服硬脊膜外血腫導(dǎo)致的病痛。希望通過本案例分析，能夠提升對(duì)硬脊膜外血腫所致高位截癱治療的關(guān)注，進(jìn)一步總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床應(yīng)用提供更為科學(xué)、可靠的理論依據(jù)。

　　4 參考文獻(xiàn)

　　[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組等.高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2020,40(8):689.

　　[2] 黃琳.1例外傷性高位截癱清醒患者在ICU的護(hù)理體會(huì)[J].臨床醫(yī)藥,2013(1):97-98.

　　[3] Rosado-Rivera D.Comparison of 24-hour cardiovascular and autonomic function in paraplegia, tetraplegia,and control groups:implications for cardiovascular risk[J].J Spinal Cord Med,2011,34(4):395-403.

　　[4] Lim SH,Hong BY,Cho YR,et al.Relapsed spontaneous spinal epidural hematoma associated with aspirin and clopidogrel[J].Neurol Sci,2011,32(4):687-689.

　　[5] 周雙紅,陳麗燕.脊髓損傷伴截癱患者并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(24):128.

　　[6] 李淑品,張?jiān)氯A.兒童交替性偏癱研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2018,33(4):309-314.

　　[7] 李淑品,張?jiān)氯A,楊小玲,等.兒童交替性偏癱并癲間的臨床特點(diǎn)及基因突變研究[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(20):1563-1566.

　　[8] Masoud M,Prange L,Wuchich J,et al.Diagnosis and treatment of alternating hemiplegia of childhood[J].Curr Treat Options Neurol,2017,19(2):8.

　　[9] Samanta D.Management of alternating hemiplegia of childhood:A review[J].Pediatr Neurol,2020,103:12-20.

　　[10] Bablova L,Ruzinak R,Ballova J,et al.Contrast-induced encephalopathy[J].Bratisl Lek Listy,2021,122(9):618-620.

　　[2025-03-07收稿]

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