康琴 范紅敏*

　　【摘要】 代謝相關(guān)脂肪性肝病（MAFLD）是近年來全球范圍內(nèi)高發(fā)的代謝性肝病，發(fā)病機(jī)制涉及肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病和高血壓等代謝異常，以及飲食、體力活動(dòng)和職業(yè)暴露等多種行為與環(huán)境因素。近年來研究表明，MAFLD的疾病譜可從單純脂肪變性進(jìn)展為纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌，其自然轉(zhuǎn)歸受多重因素影響。在MAFLD流行病學(xué)特征的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)梳理了代謝、生活方式及職業(yè)性危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展，并探討了MAFLD進(jìn)展路徑、逆轉(zhuǎn)可能性及預(yù)防策略，旨在為MAFLD的綜合防控與公共衛(wèi)生管理提供理論支持。

　　【關(guān)鍵詞】 代謝相關(guān)脂肪性肝??；危險(xiǎn)因素；疾病轉(zhuǎn)歸；防治

　　中圖分類號(hào) R575.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1671-0223(2025)12-881-05

　　代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD），以肝臟脂肪含量≥5.00%、無過量飲酒史及至少存在一項(xiàng)代謝心血管疾病危險(xiǎn)因素為特征的慢性疾病[1]。近年來，隨著肥胖、高血糖、高血脂等代謝異常情況日益普遍，加之飲食結(jié)構(gòu)西化、體力活動(dòng)減少，MAFLD在全球范圍內(nèi)迅速流行。其早期多無明顯癥狀，常在體檢中被偶然發(fā)現(xiàn)，但若缺乏及時(shí)干預(yù)，可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，同時(shí)顯著增加心腦血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。作為一種具有多重危險(xiǎn)因素和高度可干預(yù)性的疾病，MAFLD的識(shí)別與防控已成為亟需關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。

　　1 MAFLD的流行現(xiàn)狀

　　近年來，MAFLD的發(fā)病率持續(xù)上升，已成為全球最常見的慢性肝病之一。根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，全球MAFLD患病率約為32.40%，其中北美和南美地區(qū)尤為突出，分別高達(dá)47.80%[2]和59.00%[3]。歐洲和非洲的患病率相對(duì)較低，分別為26.90%和13.50%。亞洲整體患病率為30.50%，其中伊朗、臺(tái)灣和韓國(guó)均超過34.00%[2]。

　　我國(guó)MAFLD的患病率總體約為32.50%[4]，但呈現(xiàn)明顯的區(qū)域與人群差異。華北、臺(tái)灣和香港地區(qū)患病率較高，分別達(dá)到36.40%、39.90%和31.50%；而西南地區(qū)僅為16.20%[5-6]。城市居民患病率普遍高于農(nóng)村人群，青少年、職業(yè)工人、體力勞動(dòng)密集型行業(yè)（如鋼鐵、鐵路）和機(jī)關(guān)單位人員均為高風(fēng)險(xiǎn)群體[7-9]。

　　此外，近年來MAFLD呈現(xiàn)出“年輕化”和“隱匿性”特征，青少年發(fā)病率不斷上升。例如深圳市中小學(xué)生MAFLD患病率達(dá)10.15%[10]，西安青少年群體為8.10%。這些趨勢(shì)表明，MAFLD不僅僅是中老年人群的疾病，更正在向青年和職場(chǎng)人群蔓延。

　　2 MAFLD的影響因素

　　2.1 代謝性因素

　　MAFLD與多種代謝紊亂密切相關(guān)，其中肥胖被認(rèn)為是最關(guān)鍵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。體重指數(shù)（body weight mass，BMI）升高與MAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)，中心性肥胖指標(biāo)如腰圍、腰臀比和腰高比也與發(fā)病密切相關(guān)[11]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，肥胖人群發(fā)生MAFLD的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重者的3倍以上，且隨BMI增加呈MAFLD風(fēng)險(xiǎn)呈上升趨勢(shì)[12]。此外，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）被視為MAFLD的重要共病和進(jìn)展性推動(dòng)因素，其病理機(jī)制主要涉及胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝障礙及慢性炎癥狀態(tài)的加重[13-14]。T2DM患者中MAFLD的患病率超過50.00%，且較非糖尿病者更易發(fā)展為肝纖維化，甚至肝細(xì)胞癌[15]。高血壓作為代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）核心組分之一，與MAFLD存在密切關(guān)聯(lián)，尤其是在血壓控制不良時(shí)，可顯著增加心腦血管事件及肝相關(guān)死亡率[16-17]。MAFLD患者中高血壓患病率高達(dá)45.00%以上，未控制的高血壓會(huì)加速肝臟損傷和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)。此外，血脂異常，特別是高甘油三酯、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），通過促進(jìn)肝內(nèi)脂質(zhì)沉積、氧化應(yīng)激與促炎因子激活，進(jìn)一步加快MAFLD的疾病進(jìn)展[18-19]。因此，代謝性危險(xiǎn)因素的有效控制是MAFLD防控中的基礎(chǔ)性策略。

　　2.2 生活方式因素

　　不健康的生活方式是MAFLD的重要誘發(fā)與加重因素，已被廣泛認(rèn)為是該病防控的關(guān)鍵干預(yù)環(huán)節(jié)。高熱量飲食結(jié)構(gòu)，尤其是長(zhǎng)期攝入大量飽和脂肪、反式脂肪及精制碳水化合物，會(huì)導(dǎo)致能量攝入遠(yuǎn)超日常消耗，引發(fā)體脂積聚及肝內(nèi)脂肪沉積。蔬果攝入不足則使抗氧化物質(zhì)與膳食纖維攝取減少，進(jìn)一步加劇代謝紊亂[20]。高脂高糖飲食可使MAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高至2.7倍，油炸食品偏好者的患病風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加，提示飲食行為對(duì)疾病進(jìn)展具有強(qiáng)烈影響[20-21]。

　　吸煙同樣是MAFLD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。重度吸煙者（每日≥4支）患病風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的兩倍以上，機(jī)制可能涉及煙草中的氧化物質(zhì)促使肝臟炎癥與胰島素抵抗[20,22]。此外，久坐、體力活動(dòng)不足等靜態(tài)行為模式與肝臟脂肪堆積密切相關(guān)。在城市辦公人群及青年學(xué)生中，該風(fēng)險(xiǎn)尤為突出。規(guī)律進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎行）每周150~300分鐘，不僅有助于減少肝內(nèi)脂肪含量，還可改善胰島素敏感性、降低肝酶水平[21,23]。研究證實(shí)，即使體重變化不顯著，運(yùn)動(dòng)仍能獨(dú)立發(fā)揮保護(hù)作用。因此，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、戒煙限酒并堅(jiān)持科學(xué)鍛煉，是預(yù)防和延緩MAFLD進(jìn)展的核心健康行為策略。

　　2.3 職業(yè)性因素

　　特定職業(yè)性暴露環(huán)境被認(rèn)為是MAFLD發(fā)生與進(jìn)展的重要外部誘因，特別是在工業(yè)化程度較高或工作強(qiáng)度大的人群中表現(xiàn)尤為突出。夜班與倒班工作被廣泛證實(shí)會(huì)擾亂個(gè)體的晝夜節(jié)律，影響松果體褪黑素分泌和胰島素代謝，進(jìn)而導(dǎo)致代謝紊亂[24]。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)鋼鐵工人的研究表明，夜班頻率較高或連續(xù)倒班年限較長(zhǎng)者，其MAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著提升，風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)1.23倍[25-26]。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，夜間進(jìn)食、不規(guī)律睡眠等行為會(huì)進(jìn)一步激活應(yīng)激軸，加重胰島素抵抗和肝臟炎癥反應(yīng)，是疾病加速進(jìn)展的重要生活因素[27]。

　　除生物節(jié)律紊亂外，高溫、粉塵、工業(yè)噪聲等物理性職業(yè)暴露也對(duì)肝臟健康構(gòu)成潛在威脅。PM2.5和NO2等空氣污染物可通過激活氧化應(yīng)激通路和全身性低度炎癥，加劇肝細(xì)胞損傷和脂質(zhì)沉積。既往研究顯示，長(zhǎng)期暴露于高強(qiáng)度噪聲和PM2.5環(huán)境中，個(gè)體肝脂肪變性風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，且有更高概率進(jìn)展為肝纖維化[28]。此外，高強(qiáng)度職業(yè)壓力對(duì)心理狀態(tài)與生活行為具有雙重影響，可能誘發(fā)飲酒、暴食、熬夜等不良習(xí)慣，從而加劇代謝紊亂，增加MAFLD的患病與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[29]。因此，在公共衛(wèi)生管理中，亟需將職業(yè)性因素納入慢性病防控體系，特別是在高危行業(yè)中建立主動(dòng)篩查和健康干預(yù)機(jī)制。

　　3 MAFLD防治

　　3.1 生活方式的改變

　　2024年最新版《MAFLD防治指南》指出，疾病早期階段可通過改善生活方式實(shí)現(xiàn)有效控制[1]。核心干預(yù)措施包括控制體重、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)和增加體力活動(dòng)。研究表明，體重減輕5.00%以上有助于改善肝脂肪變，減重7.00%~10.00%可降低轉(zhuǎn)氨酶水平、減輕炎癥，減重超過10.00%甚至可逆轉(zhuǎn)纖維化[30]。

　　推薦采用地中海飲食模式，攝入較多的單不飽和脂肪酸、膳食纖維并減少加工糖和熱量攝入。我國(guó)指南強(qiáng)調(diào)控制晚餐熱量及保持飲食規(guī)律。運(yùn)動(dòng)方面，建議每周進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)5次以上，累計(jì)時(shí)間不少于150分鐘；結(jié)合阻抗訓(xùn)練可預(yù)防肌少癥并提高代謝水平[31]。

　　減重應(yīng)循序漸進(jìn)，歐洲指南建議每周下降0.50~1.00kg為宜，以避免誘發(fā)肝功能異常。研究還表明，規(guī)律體力活動(dòng)對(duì)改善肝脂質(zhì)沉積具有獨(dú)立益處，有助于降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化MAFLD綜合防控成效[32]。

　　3.2 藥物治療

　　盡管生活方式管理是治療MAFLD最有效的一線方法，但對(duì)于病態(tài)肥胖患者或伴有肌肉、神經(jīng)、骨骼病變的患者來說，堅(jiān)持足夠的鍛煉可能存在困難。因此，對(duì)于在改變生活方式3~6個(gè)月后仍未能改善代謝指標(biāo)的患者，藥物治療應(yīng)被納入考慮范圍。尤其是對(duì)于存在進(jìn)展性（代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎）MASH及肝纖維化的患者，藥物治療應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)[33]。隨著對(duì)MAFLD發(fā)病機(jī)制的深入研究，針對(duì)不同通路和靶標(biāo)的新藥不斷涌現(xiàn)。目前，MAFLD的藥物治療主要圍繞改善代謝指標(biāo)、阻止疾病進(jìn)展展開，涵蓋以下幾大類：傳統(tǒng)降糖藥（如二甲雙胍和GLP-1受體激動(dòng)劑）、降脂藥（如他汀類和PCSK9抑制劑）、抗氧化藥（如維生素E）、減肥藥（如奧利司他）、保肝藥、益生菌以及針對(duì)炎癥和纖維化的靶向藥物。這些藥物通過不同機(jī)制，如改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，為MAFLD的綜合治療提供了多種選擇[34]。

　　3.3 手術(shù)治療

　　對(duì)于BMI超過40的患者，或BMI在35~40之間且伴有MetS或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，減肥手術(shù)是一種有效的治療選擇[35]。該療法不僅可以顯著減輕體重，還能改善代謝異常并逆轉(zhuǎn)MetS。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）建議，對(duì)于重度肥胖的T2DM患者，以及中度肥胖但保守治療未能有效控制血糖的T2DM患者，應(yīng)考慮采用減肥手術(shù)干預(yù)。減肥手術(shù)在改善MAFLD方面也顯示出顯著效果。一項(xiàng)基于肝活檢的前瞻性研究表明，在減肥手術(shù)后1年，85.00%的患者不再符合MASH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有33.00%的患者的肝組織纖維化情況得到改善[36]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)通過減少肝內(nèi)脂肪積聚、降低炎癥和改善胰島素抵抗，為MAFLD的治療提供了有效途徑。

　　4 MAFLD進(jìn)展與預(yù)后

　　MAFLD是一種以肝細(xì)胞脂肪堆積為主要特征的慢性代謝性疾病，其自然病程呈現(xiàn)出高度的個(gè)體差異性。約40.00%的患者可伴隨不同程度的肝細(xì)胞炎癥及損傷，部分將進(jìn)一步進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝細(xì)胞癌[37-38]。研究顯示，MAFL患者平均每14年肝纖維化進(jìn)展一級(jí)，而伴MASH患者平均僅需7年，提示其疾病進(jìn)展更為迅速。非酒精性單純脂肪肝患者的肝硬化發(fā)生率為0.60%~3.00%，而MASH患者的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)15.00%~25.00%[31,37]。

　　MAFLD的轉(zhuǎn)歸受多種代謝相關(guān)因素影響，其中胰島素抵抗、肥胖、2型糖尿病和代謝綜合征被認(rèn)為是主要推動(dòng)因素。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隊(duì)列研究表明，隨著肝纖維化程度的加重，全因死亡率及肝病相關(guān)死亡率顯著上升，主要死因?yàn)樾难苁录?、肝外惡性腫瘤及肝衰竭[31,35]。

　　從疾病預(yù)防與控制的角度出發(fā)，一級(jí)預(yù)防應(yīng)以阻斷病因鏈條為核心，重點(diǎn)通過控制體重、優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方式預(yù)防代謝異常的發(fā)生，從源頭上降低MAFLD患病率。二級(jí)預(yù)防則聚焦于已確診個(gè)體的干預(yù)管理，干預(yù)措施包括藥物治療、代謝減重手術(shù)等，以延緩疾病進(jìn)展、逆轉(zhuǎn)肝組織損傷。臨床數(shù)據(jù)顯示，約35.00%的MAFL患者可進(jìn)展為MASH，而在接受系統(tǒng)治療后，約50.00%的MASH患者可逆轉(zhuǎn)為非MASH狀態(tài)。值得關(guān)注的是，對(duì)于已發(fā)展為肝纖維化或肝硬化的患者，其HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將隨著病程延長(zhǎng)而持續(xù)上升[38]。

　　5 展望

　　MAFLD的疾病進(jìn)展和結(jié)局具有高度異質(zhì)性，其自然轉(zhuǎn)歸受到多維因素影響。從公共衛(wèi)生視角出發(fā)，一級(jí)預(yù)防通過控制肥胖、合理膳食和增強(qiáng)體力活動(dòng)，能夠在源頭上減少M(fèi)AFLD的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防則依托藥物治療和代謝手術(shù)等手段，有助于延緩病程、促進(jìn)逆轉(zhuǎn)。未來研究應(yīng)重點(diǎn)識(shí)別可預(yù)測(cè)疾病逆轉(zhuǎn)與加重的指標(biāo)，如肝臟脂肪評(píng)分、胰島素抵抗指數(shù)及非侵入性影像標(biāo)志物。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)制研究，構(gòu)建以代謝通路、炎癥調(diào)節(jié)和免疫信號(hào)為靶點(diǎn)的干預(yù)體系，結(jié)合人工智能和穿戴設(shè)備等技術(shù)，推動(dòng)疾病管理從經(jīng)驗(yàn)干預(yù)走向精準(zhǔn)控制。

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