顧天順 王瑤 朱蕓 張明

　　【摘要】 圍絕經(jīng)期失眠是絕經(jīng)期婦女常見病癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。圍絕經(jīng)期失眠的核心病機(jī)是腎陰腎陽的失衡與虧虛，并因受到身體內(nèi)外環(huán)境的影響，而伴有不同的臨床表現(xiàn)。其治療之根本在于調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，處方用藥以二仙湯為主，同時依據(jù)伴有的臨床證候，分為肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾、心腎不交等證型，加以疏肝理氣、清熱化痰、交通心腎和養(yǎng)心安神諸法。安神藥物以治標(biāo)為主，當(dāng)結(jié)合病因病機(jī)，適當(dāng)選擇應(yīng)用，做到標(biāo)本兼顧。在臨床治療中，取得了較好的療效。

　　【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期失眠；二仙湯；中醫(yī)藥；名醫(yī)經(jīng)驗

　　中圖分類號 R256.23 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223(2025)05-398-03

　　圍絕經(jīng)期，作為女性生命中的一個特殊且復(fù)雜的生理階段，常伴隨著一系列的身心變化，如失眠、烘熱汗出、精神倦怠、煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱等，易誘發(fā)如骨質(zhì)疏松、骨痹、心悸、眩暈、失眠等[1]。其癥狀或前或后參差出現(xiàn)，發(fā)作的時間及頻次無規(guī)律，病程長短不一，短者數(shù)月，長者可遷延數(shù)年以至數(shù)十年不等，而其中失眠是最為常見的癥狀之一。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查所示，在圍絕經(jīng)期，失眠的發(fā)病率高達(dá)50％以上[2]。西醫(yī)常認(rèn)為該病的發(fā)生與卵巢功能下降、女性激素水平紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)等相關(guān)，治療以激素替代療法或鎮(zhèn)靜為主[3]，初起效雖快，但不良反應(yīng)大，長期服用具有成癮性及患癌風(fēng)險增加[4-5]。圍絕經(jīng)期失眠是圍絕經(jīng)期常見的、重要的癥狀之一，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量，該證歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”“不得臥”“絕經(jīng)前后諸證”等范疇，中醫(yī)中藥在此有獨(dú)特的治療優(yōu)勢。

　　1 病因病機(jī)

　　1.1 腎陰腎陽的失衡與虧損

　　圍絕經(jīng)期作為女性獨(dú)有的一個特殊生理階段，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·上古天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少，天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”[6]“絕經(jīng)”是從有生殖能力過渡到?jīng)]有生殖能力，腎氣、天癸、沖脈、任脈由盛轉(zhuǎn)衰，轉(zhuǎn)變快，程度深，是人體腎陰腎陽的再平衡。如不能很好地自行調(diào)節(jié)以適應(yīng)這種生理上的重大轉(zhuǎn)變，必將會發(fā)生腎陰腎陽的失衡，從而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。腎陰不足，虛火上炎，心火偏亢，心神被擾。入睡困難、心煩多夢、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。腎陽虧虛，命門火衰，陰寒內(nèi)盛，心神失于溫煦。夜尿頻多、畏寒肢冷、精神萎靡、眠淺易醒、舌淡胖、脈沉弱。腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，腦神不安。健忘、頭暈耳鳴、失眠多夢、腰膝無力、脈細(xì)弱。腎水不升，心火不降，水火不濟(jì)，神志不寧。心悸怔忡、心煩不寐、口舌生瘡、腰膝酸軟、舌尖紅、脈細(xì)數(shù)。其核心病機(jī)就是腎陰腎陽的失衡與虧損，與天癸竭、腎陰、腎陽的失調(diào)是分不開的。

　　1.2 身體內(nèi)外環(huán)境的影響

　　在特殊生理階段而間雜產(chǎn)生的證型特征。如：素體陰陽有所偏衰，先天腎陰不足，肝血虧虛者，天癸竭時腎水更虧，水不濟(jì)火，心火獨(dú)亢，陰虛火旺特征明顯；脾腎陽虛，運(yùn)化失司，痰濕虛寒明顯，擾亂心神。素性抑郁、焦慮，多伴有失眠，性格內(nèi)向，多愁善感，情志所傷，肝失疏泄，脾胃受損，運(yùn)化失常，氣血生化無源，心神不得滋養(yǎng)，心身疲憊不安。宿有痼疾者，有甲狀腺功能異常，表現(xiàn)為肝郁痰凝、脾腎虧虛；有長期慢性脾胃疾病，脾胃虛弱，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；或心血管疾病患者，心血瘀阻，胸悶心悸多發(fā)，胸悶驚醒，多夢。再則，家庭、社會環(huán)境變化，如工作壓力大，職場競爭激烈，常誘發(fā)膽郁痰擾，表現(xiàn)為多疑善慮，睡眠淺而易驚；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重者，多見心脾兩虛；家庭結(jié)構(gòu)改變，勞心費(fèi)神，脾腎具傷，心神不寧。

　　圍絕經(jīng)期失眠的病因病機(jī)較為復(fù)雜，伴有不同的臨床表現(xiàn)，逐步影響心、肝、脾等臟腑。其核心病因病機(jī)是女性特殊生理階段腎陰腎陽虧損與失衡，臨床上常見的伴有的癥候雖然復(fù)雜，是核心病因病機(jī)基礎(chǔ)上的心肝脾臟腑受損之變化，以肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾、心腎不交等證型居多。

　　2 辨治特色

　　圍絕經(jīng)期失眠患者腎氣漸衰，精血不足，出現(xiàn)腎陰不足，腎陽潛藏；或腎陽虛衰，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，導(dǎo)致以月經(jīng)紊亂、失眠為主的臟腑功能失常的癥狀。臨床辨證中強(qiáng)調(diào)腎陰腎陽虧損的辨別，以及其他證候分類特征如：肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾和心腎不交等的辨析。

　　2.1 以二仙湯為主，調(diào)補(bǔ)腎之陰陽

　　二仙湯是上海中醫(yī)藥大學(xué)20世紀(jì)50年代末創(chuàng)制的經(jīng)驗方，具有溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)沖任的功效，在臨床應(yīng)用中對于圍絕經(jīng)期綜合征等病癥有著較好的療效。方中仙茅、仙靈脾為君藥，可溫補(bǔ)腎陽；巴戟天為臣藥；黃柏、知母為佐藥，能瀉相火而堅腎陰；當(dāng)歸為使藥，起到補(bǔ)血和血的作用。該方的特點(diǎn)是溫補(bǔ)與寒瀉同用，壯陽與滋陰并舉，溫而不燥，寒而不滯，共奏調(diào)和陰陽之功效。張明主任常常在此基礎(chǔ)上，根據(jù)腎陰腎陽的虧損情況予以加減。以腎陽虧虛為主則可重用仙茅、仙靈脾、巴戟肉，并加用黃精之類藥物，溫腎陽而不燥；反之腎陰不足常選用熟地、五味子、枸杞、山茱萸滋陰填精之品。張景岳《新方八略引》有云：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”需根據(jù)患者陰陽盛衰的程度不同而調(diào)整滋陰補(bǔ)陽藥的配伍，于陽中求陰，陰中以求得陽，從而達(dá)到陰平陽秘、精神乃治的最終療效?；馃崞⒖梢约忧鍩釣a火的黃連、黃芩等；陰虛陽亢，可加育陰潛陽之龍骨、牡蠣等。

　　2.2 標(biāo)本兼顧，重視間雜證型特征

　　腎陰腎陽的虧虛不平衡是圍絕經(jīng)期失眠之本，由于多種因素的影響，尤其是生活事件、情志因素的影響，涉及心、肝、脾、腎多臟，產(chǎn)生氣滯、肝火、痰濕、瘀血等病理變化，是圍絕經(jīng)期失眠之標(biāo)，以肝郁氣滯、痰熱擾神、心腎不交證型居多。對于安神藥物的應(yīng)用也當(dāng)辨虛實，適當(dāng)調(diào)整。

　?。?）疏肝解郁，清肝瀉火：宋代許叔微《普濟(jì)本事方卷一》指出，“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。圍絕經(jīng)期女性容易受生活事件影響，出現(xiàn)情緒波動，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)失暢，甚者肝郁化火，心神不寧，臥不得安，引起失眠、焦慮、抑郁、煩躁等癥狀。情緒波動是圍絕經(jīng)期失眠患者常見的誘發(fā)因素，因而在調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽的基礎(chǔ)上加以疏肝解郁、清肝瀉火之劑，常用疏肝理氣的藥物有柴胡、制香附、薄荷、佛手、路路通等；清肝瀉火的藥物有丹皮、山梔子、黃芩、郁金、龍膽等。

　?。?）清化熱痰，祛濕安神：《靈樞·邪客》曰：“......陰虛，故目不瞑。黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：......飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期便已認(rèn)識到痰是導(dǎo)致失眠的重要因素，方中半夏善祛痰濕之邪。后姚僧垣的《集驗方》又最早出現(xiàn)了治痰之首方，溫膽湯。《備急千金要方》中孫思邈亦曰，“大病之后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯”。隨著飲食習(xí)慣、自然環(huán)境的改變，現(xiàn)代社會圍絕經(jīng)期失眠兼有膽虛痰熱或心虛膽怯的患者逐漸增多，因而在二仙湯的基礎(chǔ)上常與黃連溫膽湯合方并用，視病程長短，病勢深淺予以黃連、黃芩、黃柏、知母等清火化痰，往往取得較好的療效。

　?。?）調(diào)補(bǔ)陰陽，交通心腎：在圍絕經(jīng)期失眠中，心腎陰虛火旺的證候很常見，表現(xiàn)為心煩不寐，驚悸多夢，入睡困難，其病機(jī)是心腎水火既濟(jì)失調(diào)，腎陰虧虛，心火偏亢，擾動心神所致。然上海中醫(yī)藥大學(xué)葉顯純老師《論交通心腎》中把心腎不交分為“心火旺，腎陰虛”“心火旺，腎陽虛”“心氣虛，腎陽虛”“心氣虛，腎陰虛”四種類型，治療也依據(jù)心火、心氣、腎陰、腎陽之虛衰而有所側(cè)重。以交泰丸為主治療“心火旺，腎陽虛”之心腎不交失眠，輔以黃連阿膠湯、茯菟丸、酸棗仁湯及天王補(bǔ)心丹等清心火，調(diào)補(bǔ)心氣、腎陰。

　?。?）安神藥物應(yīng)用：圍絕經(jīng)期失眠以補(bǔ)虛為主，多用酸棗仁、柏子仁、夜交藤補(bǔ)養(yǎng)心肝之陰血，疏肝清心安神多用合歡皮、百合，重鎮(zhèn)安神多用珍珠母、磁石、龍骨、牡蠣、紫石英。強(qiáng)調(diào)安神藥物屬治標(biāo)之劑，當(dāng)依據(jù)病因病機(jī)適當(dāng)選用，做到標(biāo)本兼顧。

　　3 醫(yī)案

　　患者，女，51歲，初診日期：2022年8月9日。主訴：失眠半年，加重2月。患者近半年來常失眠入睡困難，睡時多夢，夜間易驚醒為主，潮熱汗多，煩躁不安，情緒低落易波動，時常與家人爭執(zhí)，耳鳴。近2月來，失眠明顯加重，睡眠時長不超3h，伴乏力、腰酸膝軟、手足心熱，小便黃，大便干，舌質(zhì)偏暗紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。停經(jīng)1年。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證；不寐。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；失眠。病機(jī)：肝腎陰虛，肝郁氣滯。治則：滋陰降火，益腎疏肝。方藥：二仙湯加減。仙靈脾15g，仙茅15g，黃柏10g，知母10g，熟地黃30g，巴戟天10g，當(dāng)歸15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，珍珠母30g，酸棗仁15g，合歡皮15g，柴胡10g，制香附15g，郁金15g，黃連6g，肉桂5g。14劑，水煎服，1劑/日，分2次早晚溫服。

　　二診：2022年8月23日患者訴服藥后入睡時間縮短，睡眠時間超過3h，情緒較前好轉(zhuǎn)，煩躁不安減輕，精神好轉(zhuǎn)，腰酸膝軟仍有，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。前方去巴戟肉，加鱉甲15g。14劑，水煎服，1劑/日，分2次早晚溫服。

　　三診：2022年9月6日患者訴服藥后睡眠進(jìn)一步改善，可睡4h余，夜間易醒，但能再入睡，白天精神亦改善，情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。前方繼續(xù)服用2月余，睡眠基本恢復(fù)，一晚能睡4～6h，潮熱汗多，煩躁不安，基本消失，情緒好轉(zhuǎn)。

　　按：患者停經(jīng)1年余，失眠半年余，情緒波動，煩躁不安，焦慮易怒，依據(jù)患者的年齡、癥狀，四診合參，該患者擬診為圍絕經(jīng)期失眠?；颊咦C型特征雖以肝腎陰虛為主要表現(xiàn)，但腎陰腎陽虛衰是圍絕經(jīng)期失眠病理表現(xiàn)的根本，肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾和心腎不交是圍絕經(jīng)期失眠常見外延病因和表現(xiàn)形式，是其標(biāo)。該病人情緒波動，焦慮易怒，肝氣郁滯，虛火肝火兼而有之，治療當(dāng)以調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，滋陰降火，疏肝解郁，安神。以二仙湯為基礎(chǔ)，方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽，補(bǔ)腎精，辛溫以助命門而調(diào)沖任，強(qiáng)筋骨而壯腰膝。黃柏、知母、熟地滋腎陰而瀉虛火，又可緩解補(bǔ)陽藥的辛熱猛烈，壯陽中涵以滋陰，育陰中以溫陽。酸棗仁寧心安神，與黃柏、知母合用有酸棗仁湯之意。龍骨、牡蠣可收斂調(diào)和陰陽，且其味澀質(zhì)重，能起到鎮(zhèn)靜安神之效。柴胡、制香附、合歡皮、郁金疏肝解郁安神。當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝血。

　　全方寒熱并用，精血兼顧，在滋補(bǔ)腎之陰陽的同時，又兼顧五臟，主次分明，陰陽調(diào)和，標(biāo)本兼治。搭配上溫陽而不燥烈，滋陰而不寒涼，寒熱并舉，從而取到陰平陽秘的理想狀態(tài)。

　　4 小結(jié)

　　圍絕經(jīng)期失眠是絕經(jīng)期婦女常見的病癥，女性進(jìn)入45～55歲，卵巢功能下降，激素水平變化，機(jī)體衰老進(jìn)入一個再平衡階段。該階段主要病機(jī)是腎陰腎陽的虛衰與不平衡，因而調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽是治療圍絕經(jīng)期失眠之本，同時依據(jù)伴有癥狀特點(diǎn)，常見的類型有肝郁氣滯、痰熱內(nèi)擾、心腎不交等證型。治療以二仙湯為基礎(chǔ)，依據(jù)腎陰腎陽之虛衰，調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽，滋陰降火。再則，依據(jù)常見伴有證型特點(diǎn)，加以疏肝理氣、瀉火清熱、化痰安神、交通心腎及寧心安神藥物，做到標(biāo)本兼顧，“癥證”協(xié)調(diào)治療，收到了較好的效果。

　　5 參考文獻(xiàn)

　　[1] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組,中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2023, 58(1):4-21.

　　[2] 路文婷,周郁秋,張慧.圍絕經(jīng)期癥狀與生活質(zhì)量的關(guān)系:睡眠質(zhì)量和抑郁情緒的鏈?zhǔn)街薪樽饔肹J].中國臨床心理學(xué)雜志,2020,28(4):819-823.

　　[3] 林守清,宮偉雁,陳瑛.更年期性激素治療的進(jìn)展—介紹國際臨床應(yīng)用最新指南[J].國外醫(yī)學(xué)·婦幼保健分冊,2005.16(5):318-319.

　　[4] Wilson S,Anderson K,Baldwin D,et al.British as-sociation for psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia,parasomnias and cir-cadian rhythm disorders:an update [J].J Psychopharm-col,2019.33(8):923-947

　　[5] 周林菊.激素替代療法治療更年期綜合征患者的療效分析[J]1.中國全科醫(yī)學(xué),2021,24(S2):88 -90.

　　[6] 劉雁峰,王鐵楓.中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期綜合征述評[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2022,45(1):15-20.

　　[2025-02-07收稿]

關(guān)注讀覽天下微信， 100萬篇深度好文， 等你來看……