楊曉航 張軍*

　　【關(guān)鍵詞】 糖尿病便秘；肝脾同治；參苓白術(shù)散；小柴胡湯

　　中圖分類號 R259 文獻標識碼 A 文章編號 1671-0223(2025)09-709-02

　　糖尿病患者多伴有便秘、腹脹等胃腸道癥狀，相關(guān)研究表明，高達60％的糖尿病患者長期飽受便秘問題的困擾[1]，嚴重影響了患者的身心健康。糖尿病患者由于長期血糖代謝異常，導致胃腸黏膜受損，出現(xiàn)胃腸動力減弱、蠕動速度減慢等情況，使食物在腸道內(nèi)滯留時間過長，水分被過度吸收，從而誘發(fā)便秘；此外，機體長期處于高血糖狀態(tài)可能引起胃腸道排空受損，導致胃腸道激素分泌不足，造成胃腸道平滑肌異常，進一步加重便秘。目前還沒有針對糖尿病便秘的特效藥物，治療主要集中在控制血糖和緩解癥狀上，臨床上常用促胃動力藥物及瀉藥對癥處理，但長期服用易導致腸道微生態(tài)失衡、藥物依賴或耐受、甚至引發(fā)結(jié)腸病變[2]。根據(jù)張軍教授的臨床實踐，對治療糖尿病脾虛肝郁型便秘經(jīng)驗進行總結(jié)。

　　1 病因病機分析

　　糖尿病便秘在中醫(yī)學中歸屬于“消渴”“便秘”范疇，

　　隋代巢元方在《諸病源候論· 大便難候》有言：“渴利之家，大便亦難”?！睹貍髯C治要訣》中也有所闡述：“三消，小便既多，大便必秘”，可見早在中國古代，已經(jīng)有中醫(yī)先賢洞察到消渴患者常常伴有排便困難等癥狀。糖尿病便秘中醫(yī)病因病機較為復雜，涉及多個臟腑的功能失調(diào)和氣血陰陽的失衡，其病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑密切相關(guān)。概括病因、病機主要為:①糖尿病患者多飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味，易導致胃腸積熱，熱邪內(nèi)盛，灼傷津液，使腸道干澀，大便秘結(jié)。②消渴病久，陰津耗傷，燥熱內(nèi)生，燥熱之邪更灼傷津液，使大腸失于濡潤，引發(fā)便秘。若再遇勞累過度，導致氣虛津虧，使大腸失潤，進一步加重便秘。③糖尿病纏綿難愈，患者多憂思傷脾，氣結(jié)于內(nèi)，肝失疏泄，導致氣機不暢，血行不利，則大腸傳導失職，糞便停留于腸道內(nèi)過久，水分被吸收而干燥難排。張軍教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為，脾虛肝郁、大腸傳導失司是糖尿病便秘最主要的中醫(yī)病因病機，施以疏肝健脾，潤腸通便，則效如桴鼓。

　　2 治療方案

　　2.1 理論依據(jù)

　　肝木易克脾土，脾土反侮肝木，兩者相互影響，因此，對于脾虛肝郁型糖尿病便秘應(yīng)重視肝脾同治，達木榮肝?！鹅`樞·本臟》有云：“脾脆，則善病消癉易傷”。脾氣虛弱，運化無權(quán)，津液失布，以致濕邪內(nèi)生，阻滯氣機運行，進而誘發(fā)消渴。脾主運化，脾胃不僅是水谷精微和水液輸布的重要臟器，亦是人體氣機升降出入之樞紐，對于維持人體正常生理功能至關(guān)重要，脾虛則運化無力，傳導失司；胃主降濁，食物經(jīng)胃消化吸收后，可將代謝產(chǎn)物向下排出體外，使?jié)彡幭滦?，大腸之傳導功能乃胃降濁之延續(xù)，胃氣不足，大腸傳導功能失司，則無力推動糟粕下行。此外，脾胃為氣血生化之源。氣能生津，又能行津，脾氣虛弱，則氣血化生不足，津枯液竭，腸道失于濡養(yǎng)，以致后陰之竅不利，糟粕內(nèi)結(jié)，大便排出不暢?！端貑?middot;玉機真臟論》有言：“脾大過，則令人四肢不舉，其不及，則令人九竅不通，名曰重強”。李東垣在《脾胃論》中也提出“脾胃虛則九竅不通”的理論，意在說明脾氣強盛，則后陰之竅通利，啟閉有度，大便排泄通暢?！端貑?middot;寶命全形論》言：“土得木而達。”志不暢則肝氣結(jié)，肝失疏泄，橫逆乘脾，則脾運無權(quán)。同時，張軍教授基于《金匱要略》中“實脾則肝自愈，此治肝補脾之妙也”這一理論，強調(diào)臨床診治時要養(yǎng)成“治未病”的中醫(yī)思維，謹記“未病先防，已病防變，愈后防復”，肝病可傳脾，脾病可及肝，肝脾同治才可氣血調(diào)暢。

　　劉飛艷[3]等通過對葉天士《臨證指南醫(yī)案》中肝郁脾虛證的相關(guān)條文進行數(shù)據(jù)挖掘，分析得出高頻用藥為茯苓、人參、 陳皮、白術(shù)、半夏、柴胡、甘草等，均為參苓白術(shù)散和小柴胡湯中的主要藥物，此外，張櫟婧等[4]研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散不僅能有效控制2型糖尿病小鼠的血糖，還可以改善腸道內(nèi)菌群狀況。黃洋[5]等采用小柴胡湯加減治療腸道氣滯型功能性便秘臨床療效顯著。

　　2.2 醫(yī)案舉隅

　　王某，男，41 歲，2023 年 3月 31 日初診。主訴：口干口渴1年，伴排便困難1月余?，F(xiàn)病史：患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、口渴、多飲，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，間斷口服二甲雙胍緩釋片治療，未定期監(jiān)測血糖；患者于1個月前出現(xiàn)排便不暢，現(xiàn)大便每4～5日一行，質(zhì)略粘膩，或先干后稀，量少，伴腹部脹滿，平素周身乏力，煩躁不安，納差，飲食欲嘔，夜寐欠安，多夢易醒，舌淡紅苔白膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：2型糖尿病；便秘；中醫(yī)診斷：消渴病，便秘。辨證：脾虛肝郁型。治法：健脾益氣除濕，疏肝解郁通便。

　　處方如下：黨參、茯苓、郁李仁、生白術(shù)、麩炒山藥、丹參、合歡皮各15g，麩炒枳實、陳皮、麩炒蒼術(shù)、厚樸、清半夏、醋北柴胡、黃芩10g、大黃4g，炙甘草6g，酸棗仁20g。7劑，日 1 劑，水煎取汁300ml，分早晚兩次飯后溫服。

　　4月7日二診：患者自訴便秘癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，1～2日一行，惡心嘔吐感消失，仍有腹脹，情緒佳，納寐改善，舌淡紅苔薄白，脈沉略弦。去丹參、合歡皮、半夏，加佛手、香櫞各10g。

　　4月14日三診：大便每1日一行，排便通暢，腹脹較前明顯緩解，血糖控制平穩(wěn)；納馨，夜寐安，舌淡紅苔薄白，脈略沉。效不更方，之后在此方基礎(chǔ)上略有調(diào)整，繼續(xù)治療3個月，患者自訴諸癥盡除。

　　按：患者為中年男性，糖尿病病史1年，長期飲食、生活習慣不佳，情志不暢以致脾失健運，脾胃氣虛無力推動大腸向下傳導，糟粕內(nèi)結(jié)難以排出，從而引發(fā)便秘。結(jié)合全身癥狀及舌脈象，張軍教授在參苓白術(shù)散合小柴胡湯基礎(chǔ)上加減化裁，脾胃健運，肝疏泄有度則大便自通。二診時患者情緒佳，無惡心嘔吐，因此去掉疏肝解郁，調(diào)暢情志的丹參、合歡皮及降逆止嘔之半夏，加佛手、香櫞增強理氣除脹之效。三診時患者諸癥明顯改善。

　　縱觀全方，將扶脾與疏肝相結(jié)合，補中有行，行而不滯；脾氣虛則大腸無力推動糟粕向下傳導，見排便不暢；脾虛無力運化水濕，濕邪困阻腸道，見大便粘膩不爽，或先干后??；濕邪傷津，津液不得上承，則見口渴多飲。脾為后天之本，主四肢，脾氣虛則氣血化生乏源，氣血無法滋養(yǎng)全身，則見周身乏力、四肢困重。故以黨參、茯苓、白術(shù)、麩炒山藥燥濕健脾?；颊唧w型較胖，《素問·奇病論》曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。飲食不節(jié)，多食肥甘厚味等滋膩之品損傷脾胃之氣，痰濕內(nèi)阻，阻滯氣行，進而誘發(fā)消渴，使血糖升高，蒼術(shù)-玄參為施今墨先生常用降糖藥對[6]，蒼術(shù)苦溫，芳香化濁，可燥濕健脾，玄參咸寒質(zhì)潤多液，即可生津又可潤腸通便，兩者燥潤相合，既可降糖又可通便；小量大黃、厚樸、麩炒枳實取小承氣湯輕下之力，郁李仁、赤芍質(zhì)潤，可減緩小承氣湯瀉下之力，使其下不傷正；患者夜寐欠安，平素易心情煩躁，以合歡皮、丹參解郁安神，調(diào)暢情志；《傷寒論》有言：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，苔白，屬熱而不實之象，并非陽明實熱，故用和解法，宜從少陽施治，少陽氣機不利，正邪相爭交結(jié)于脅下，則見脅下硬滿，少陽氣機不暢，膽木克胃土致使胃氣上逆，故食欲嘔吐；津液輸布失常，腸道失潤，故大便難下?；颊吒共棵洕M，食欲嘔吐，舌苔白膩，《傷寒論》第103條經(jīng)文有言“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，因此張軍教授認為當以小柴胡湯疏解少陽氣機，通利三焦，三焦暢則水液運行舒布正常，津液得下，胃氣和降，嘔逆自除。

　　3 小結(jié)

　　糖尿病便秘的治療不僅需要關(guān)注血糖的控制，還需綜合考慮患者的整體健康狀況和腸道功能。在臨床實踐中，張軍教授強調(diào)“肝脾同治”，將參苓白術(shù)散與小柴胡湯合用，既能夠健脾益氣、增強脾胃功能，又能夠疏肝理氣、調(diào)和氣機，從而多方面、多角度地緩解糖尿病患者的便秘問題。

　　4 參考文獻

　　[1] Piper MS, Saad RJ. Diabetes Mellitus and the Colon[J]. Curr Treat Options Gastroenterol,2017,15(4):460-474.

　　[2] 梁磊,彭鑫,洪關(guān)婷,等.中醫(yī)治療糖尿病便秘的研究進展[J].中國肛腸病雜志,2023,43(6):76-77.

　　[3] 劉飛艷,謝軍.《臨證指南醫(yī)案》治療肝郁脾虛證的組方用藥規(guī)律探討[J].光明中醫(yī),2023,38(6):1007-1011.

　　[4] 張櫟婧,戰(zhàn)麗彬,杭天怡,等.基于腸道菌群探討參苓白術(shù)散改善慢性炎癥防治ZDF大鼠肥胖2型糖尿病[J].中國中藥雜志,2022,47(4):988-1000

　　[5] 黃洋,劉偉志,常欣.小柴胡湯加減治療腸道氣滯型功能性便秘的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南,2019,17(8):183.

　　[6] 王雪楠,常宏,喇孝瑾,等.施今墨對藥配方對2型糖尿病大鼠氧化應(yīng)激的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2021,30(11):1147-1150,1254.

　　[2024-04-01收稿]

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